Exemple de coordination des prestations dans les limites des frais raisonnables et habituels
Jennifer est mariée et a un enfant, Caleb, qui est couvert par le régime d’avantages sociaux. Caleb a subi une blessure sportive et a besoin de séances de physiothérapie.
Les avantages sociaux de la FENSÉO dont bénéficie Jennifer (dans le cadre du régime des directions d’école et des directions adjointes) remboursent 90 % des frais de physiothérapie de Caleb jusqu’à concurrence de 1 300 $ par année. Le physiothérapeute de Caleb a facturé 125 $ par séance. La limite des frais raisonnables et habituels de Canada Vie pour la physiothérapie est de 100 $ par séance.
Marc (le mari de Jennifer) profite d’une couverture intégrale en matière de physiothérapie au titre du régime d’avantages sociaux de son employeur. Ni Jennifer ni Marc n’ont présenté auparavant de demande de règlement pour les frais de physiothérapie de Caleb, et la date de naissance de Jennifer arrive plus tôt dans l’année que celle de Marc.
Pour maximiser leur couverture, Jennifer pourrait :
1. Présenter une demande de remboursement à Canada Vie au titre de son régime des directions d’école et des directions adjointes de la FENSÉO, sous réserve des limites de frais raisonnables et habituels, jusqu’au montant maximum accordé par le régime. Si elle présente une demande de règlement après chaque séance de physiothérapie de Caleb, Jennifer recevrait un remboursement de 100 $ (frais raisonnables et habituels) x 90 % = 90 $ par séance.
2. Elle pourrait ensuite présenter une demande auprès du régime de Marc pour obtenir un remboursement supplémentaire. Si le régime de Marc est également souscrit auprès de Canada Vie, la demande de règlement serait assujettie à la même limite de frais raisonnables et habituels, de sorte que Canada Vie calculerait le montant de la demande de règlement en fonction du moins élevé des montants suivants :
(a) le montant qui aurait été payable s’il s’était agi du premier régime.
Le calcul de ce montant serait le suivant : 100 $ (frais raisonnables et habituels) x 100 % = 100 $.
or
(b) 100 % du montant admissible (frais raisonnables et habituels) moins les prestations versées par le premier régime (celui de Jennifer).
Le calcul de ce montant serait le suivant : 100 $ (frais raisonnables et habituels) – 90 $ = 10 $.
Le montant le moins élevé entre a) et b) est de 10 $, de sorte que Marc obtiendrait un remboursement de 10 $ pour la demande de règlement de Caleb en coordonnant leurs prestations.
Si le régime de Marc est administré par un autre assureur, la limite de frais raisonnables et habituels pourrait être différente.
En coordonnant leurs prestations, Jennifer et Marc peuvent maximiser leur protection d’avantages sociaux et obtenir éventuellement un remboursement plus élevé pour la demande de règlement relative au traitement de physiothérapie de Caleb.
Grâce à la coordination des prestations, le remboursement total obtenu pour la séance de physiothérapie de Caleb était de 90 $ par le régime de Jennifer + 10 $ par le régime de Marc = 100 $, mais leurs frais étaient de 125 $ par séance. La différence de 25 $ n’a pas été remboursée en raison de la limite de frais raisonnables et habituels.
Coordination des prestations ET utilisation du CGSS…
Comme Jennifer n’a pas utilisé la somme déposée dans son CGSS cette année, elle a toujours un solde de 450 $. Dans ce cas précis, Jennifer pourrait faire rembourser les frais de 25 $ non payés pour Caleb à même le solde de son CGSS.
En coordonnant les prestations et en utilisant son CGSS, Jennifer obtient le remboursement intégral de sa demande de règlement de 125 $.