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Mises à jour du régime

 

Le 1er septembre 2023, nous apporterons quelques améliorations au régime. Nous introduisons également de nouvelles initiatives de gestion des médicaments par le biais du programme d’autorisation préalable des médicaments FACET.

Améliorations au régime – en vigueur le 1er septembre 2023

 

Vous et vos personnes à charge assurées recevrez une couverture plus étendue pour les services en santé mentale et les services dentaires de restauration majeure, en plus d’une nouvelle couverture pour les médicaments de lutte contre l’obésité. Ces améliorations entreront en vigueur le 1er septembre 2023, comme suit :

 

Couverture actuelle

Couverture améliorée

Services de santé mentale

·     Psychologues

·     Travailleurs sociaux

·     Psychothérapeutes

·     Thérapeutes familiaux agréés

Maximum de 1 500 $
par année du régime (combinés)

Maximum de 2 100 $
par année du régime (combinés)

Soins de restauration majeure
(p. ex., couronnes, incrustations, dentiers, ponts)

60 %, jusqu’à concurrence de
2 500 $ par année du régime

65 %, jusqu’à concurrence de
2 500 $ par année du régime

Couverture des médicaments contre l’obésité

Aucune couverture

Couverts, avec restrictions

(contrôles cliniques gérés dans le cadre du programme d’autorisation préalable des médicaments FACET)

Autorisation préalable pour les médicaments à base de sémaglutide (par exemple, Ozempic®)


Information contextuelle

Les médicaments destinés à traiter l’obésité ont évolué au cours des dernières années et certains d’entre eux ont fait l’objet d’une attention particulière.

Le sémaglutide est approuvé par Santé Canada sous la marque Ozempic® pour le traitement du diabète, mais il est de plus en plus souvent utilisé de manière non mentionnée sur l’étiquette pour la gestion du poids dans de nombreux régimes d’avantages sociaux.  L’utilisation non mentionnée sur l’étiquette d’Ozempic® pour la gestion du poids a fait les manchettes dans toute l’Amérique du Nord. 

Le régime de la FENSÉO a vu une augmentation significative et rapide des demandes de remboursement d’Ozempic® au cours de l’année écoulée.

Wegovy®, un nouveau traitement contenant également du sémaglutide, a été approuvé par Santé Canada spécifiquement pour le traitement de l’obésité et devrait arriver sur le marché dans le courant de l’année.

Qu’est-ce qui change?

Afin de trouver un équilibre entre la fourniture d’avantages significatifs et la viabilité à long terme du régime, nous introduisons, avec effet immédiat, un nouveau processus d’autorisation préalable pour tous les nouveaux utilisateurs de sémaglutide dans le cadre du programme d’autorisation préalable des médicaments FACET. Cela permettra de s’assurer que la couverture est limitée aux personnes présentant le risque le plus élevé d’effets négatifs sur la santé et qui bénéficieront le plus de ce médicament.

Les participants du régime qui prennent Ozempic® pour traiter le diabète ou qui ont déjà une ordonnance d'Ozempic® pour la gestion du poids continueront d'être couverts. Le changement sera mis en place pour les nouveaux utilisateurs de sémaglutide uniquement.

FACET gérera les demandes de remboursement des nouveaux patients pour le sémaglutide en fonction des critères cliniques définis par les agences d’évaluation des technologies de la santé, telles que l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS). FACET assurera le maintien de la couverture d’Ozempic® pour les patients atteints de diabète, tout en gérant de manière appropriée la couverture des patients qui l’utilisent pour perdre du poids s’ils répondent aux critères suivants :

·       Obésité de classe III (IMC ≥ 40kg/m2), ou

·       Obésité de classe II (IMC 35 – 39.9kg/m2), avec une ou plusieurs comorbidités associées au poids comme l’hypertension artérielle, le cholestérol élevé, ou l’apnée du sommeil.

Ces critères cliniques sont susceptibles d’être modifiés au fur et à mesure de l’apparition de nouvelles données.

Transition vers les biosimilaires

 
Information contextuelle

Lorsque le brevet d’un médicament biologique (appelé « médicament d’origine ») expire, d’autres sociétés peuvent produire une version biosimilaire, c’est-à-dire un médicament très similaire en ce qui concerne la qualité, l’efficacité et la sécurité, mais à un coût inférieur.

Au début de l’année, l’Ontario a annoncé qu’elle suivrait les autres provinces en adoptant la couverture des biosimilaires pour les bénéficiaires du Programme de médicaments de l’Ontario (PMO). Le PMO a identifié huit médicaments biologiques d’origine pour la transition vers les biosimilaires. 

Qu’est-ce qui change?

La FENSÉO s’alignera sur l’initiative de transition vers les biosimilaires du PMO. Pour commencer, le régime de la FENSÉO ne couvrira que la version biosimilaire des cinq premiers médicaments d’origine. Les médicaments d’origine ne seront plus couverts, avec quelques rares exceptions.

Médicament d’origineBiosimilaire(s) couvert(s)
Humira®Idacio®

Enbrel®
Brenzys®

Copaxone®
Glactect®
Teva-Glatiramer Acetate®

Remicade®
Renflexis®

Rituxan®
Riabni®
Ruxience®
Riximyo®
Truxima®

NovoRapid®
Lantus® 
Humalog®
À venir en 2024 – voir la note ci-dessous

Si vous prenez actuellement l’un des cinq médicaments d’origine qui seront remplacés par un médicament biosimilaire, vous recevrez une lettre détaillée de la Canada Vie au début du mois d’août. Cette lettre décrira le processus et les prochaines étapes à suivre pour passer à un médicament biosimilaire couvert par le régime de la FENSÉO. Il y aura une période de transition de six mois afin que vous puissiez coopérer avec votre médecin pour passer en toute sécurité à un médicament biosimilaire. Nous vous encourageons à entamer ce processus dès que vous recevez votre lettre, car il faut parfois un certain temps pour prendre rendez-vous avec votre médecin et effectuer cette transition.

Vous souhaitez en savoir plus sur les médicaments biosimilaires? Consultez cette FAQ, rédigée par le programme d’autorisation préalable des médicaments FACET.

À venir en 2024 : Notre fournisseur de services, la Canada Vie, met actuellement en place les modifications de systèmes nécessaires pour permettre le remboursement jusqu’au coût du médicament biosimilaire le moins cher pour les trois médicaments à base d’insuline suivants : 

– NovoRapid®

– Lantus®

– Humalog®

Une fois que ce changement aura pris effet, vous pourrez, si vous utilisez l’un de ces médicaments d’origine à base d’insuline :

·       mettre à jour votre ordonnance en optant pour une option biosimilaire (à la pharmacie ou en consultation avec votre médecin); ou

·       continuer à prendre la version originale; cependant, le régime de la FENSÉO ne couvrira que le coût de l’option biosimilaire la moins chère (la « solution de rechange la moins chère »).

La Canada Vie prévoit que les changements de système devraient être terminés au début de 2024. Plus d’informations à venir – nous vous informerons à l’avance de l’entrée en vigueur de ces mises à jour du système. 

Si vous avez des questions sur la couverture de vos prestations, n’hésitez pas à contacter la Canada Vie. 

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