Demande de couverture d’un médicament spécialisé – Ce que vous devez savoir

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Demande de couverture d’un médicament spécialisé – Ce que vous devez savoir

Si votre médecin vous prescrit un médicament spécialisé (aussi appelé médicament de spécialité), vous devrez peut-être obtenir une autorisation préalable avant que le régime d’avantages sociaux de la FENSÉO ne rembourse les frais. Cette procédure permet de s’assurer que vous recevez le traitement approprié, à la bonne posologie et au bon moment.

Le saviez-vous?

Lorsqu’une demande de règlement pour des médicaments est approuvée, celle-ci est prise en charge par le fonds du régime d’avantages sociaux de la FENSÉO. Étant donné que ce fonds soutient l’ensemble des participants au régime et leurs personnes à charge couvertes, il est important que les ressources soient utilisées à bon escient, en veillant à ce que chaque dollar soit dépensé de manière équitable et responsable.

Qu’est-ce que l’autorisation préalable?

L’autorisation préalable est une procédure d’examen applicable aux médicaments spécialisés (c.-à-d. ceux qui coûtent plus de 5 000 $ par année, ainsi que les médicaments qui appartiennent à certaines catégories, comme les médicaments contre l’obésité). Ces médicaments sont notamment utilisés pour traiter certaines affections, dont voici quelques exemples : la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, la sclérose en plaques, l’obésité et le psoriasis.

Avant que la couverture ne soit approuvée, le processus permet de confirmer que :

le médicament constitue le traitement le plus approprié pour votre affection et répond aux critères d’admissibilité du régime;
la posologie et la durée du traitement sont appropriées pour vous;
le traitement est conforme aux directives cliniques actuelles.

Notre partenaire de services, Cubic Health, travaillera en collaboration avec votre médecin et/ou votre pharmacien tout au long du processus d’approbation.

Le saviez-vous?

Pour de nombreuses maladies complexes, il existe souvent plusieurs options thérapeutiques, dont certaines sont tout aussi (voire plus) efficaces, plus sûres et moins coûteuses.

Pourquoi cela est important

Même si un petit nombre de participants au régime seulement ont besoin de médicaments nécessitant une autorisation préalable, cette procédure joue un rôle important pour :

garantir des soins sûrs, efficaces et fondés sur des données probantes;
utiliser judicieusement les ressources du régime.

En bref, l’autorisation préalable vous aide, vous et vos personnes à charge admissibles, à bénéficier du meilleur traitement possible dans le cadre du régime, grâce à l’avis d’experts et à un soutien personnalisé.

Fonctionnement

Cubic Health aide depuis des années les participants à notre régime à obtenir des médicaments spécialisés grâce à son programme FACET. Chaque demande est examinée en toute confidentialité par un pharmacien clinicien indépendant, selon des critères cliniques transparents et fondés sur des données probantes.

La plupart des décisions sont prises dans un délai de 24 à 48 heures, ce qui vous permet de commencer votre traitement sans retards inutiles.

Vous recevrez également des conseils pour vous aider à :

comprendre ce que votre médecin doit présenter;
suivre les différentes étapes du processus;
examiner les résultats et planifier les prochaines étapes.

Ce soutien contribue à rendre le processus fluide et transparent.

Remarque : Si votre demande est refusée, vous pouvez tout de même choisir de prendre ce médicament; toutefois, son coût ne sera pas pris en charge par le régime d’avantages sociaux de la FENSÉO.

12 % des répondants à notre récent sondage auprès des participants au régime ont déclaré avoir contacté Cubic Health au cours des 12 derniers mois, soit pour demander l’autorisation de prise en charge d’un médicament spécialisé, soit pour renouveler cette autorisation.

Conseils pour faciliter le processus

1. Vérifiez tôt : Dès qu’on vous prescrit un nouveau médicament, vérifiez ici pour savoir s’il exige une autorisation préalable. Si c’est le cas, présentez immédiatement votre demande.

2. Restez branchés : Surveillez les courriels ou les appels téléphoniques du programme FACET, de votre médecin ou de votre pharmacien pour vous assurer que votre demande suit son cours.

3. Demandez de l’aide : Les coordonnateurs du programme FACET sont disponibles si vous avez des questions ou avez besoin d’aide.

Pour de plus amples informations sur l’autorisation préalable, rendez-vous sur le site ONE-T.ca/fr/accueil pour consulter la page sur l’autorisation préalable, ou consultez le Livret du régime.

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